A - Nöropsikiyatri alanında kullanılan İlaçların kan düzeyleri analizleri (Therapeutic Drug Monitoring -TDM).
Analizin amacı ve Yöntem
Ülkemizde tedavisel ilaç kan düzeyi ölçümlerinin Biyokimya Laboratuvarlarının rutin yapılan analiz listeleri içinde yer almamasının iki önemli nedeni vardır. Bunlardan ilki; klinisyenlerin çoklukla geleneksel yöntemlerle tedaviye yaklaşımları (tanısı konulan her hastaya belirli protokole göre tedavi planlanması) ve bunun sonucu olarak da talep azlığıdır. İkinci önemli neden ise laboratuvarlarımızda kullanılan kapalı sistem yöntemlerle analizlerin gerçekleştirilmesi ve bu yöntemlerin ilaç analizleri için yeterli özgünlüğe sahip olmaması ve sonuçlarının tartışmalı olmasıdır.
Laboratuvarımızda ilaç kan düzeyleri analizi gold standart olarak kabul edilen LC/MS/MS ile gerçekleştirilmektedir. Bu nedenle klinikte güvenle kullanılmaktadır. Bu analiz yöntemi özgünlüğü nedeniyle hem tedavisel ilaç düzeylerinin takibinde ve hem de fenotipleme aracı olarak da faydalı olmaktadır. Bilindiği gibi tedavide kullanılan ilaçlar zaman zaman farklı nedenlerle beklenen klinik cevabı vermezler. Bu nedenle öncelikle ilaçtan beklenen yanıtın yüksek güvenirlikle ölçülmesi ve izlenmesi gerekir.
BireyselleştirilmişTıp uygulamaları kapsamında İnsan Genom Projesinin uygun çıktıları 2008 yılından bu yana Üniversitemiz Farmakogenetik Laboratuvarında etkin bir biçimde kullanılmaktadır. Laboratuvarın kullanıma girmesiyle kurumsal anlamda “kişiye özel tedavi” kavramı yerleşmiştir. Bu çalışmalar sonucunda özellikle nöropsikiyatri alanında kullanılan yetmişin üzerindeki ilacın analizi gerçekleştirilerek;
- İlaç kan düzeyleriyle ilişkili kişiye özel tedavi protokolü oluşturulmuştur (TDM).
- Ölçüm sonuçlarından hareket ederek muhtemel polimorfizmin ön tanısıyla ilgili yorum yapılmakta ve probe drug kullanıp fenotipleme ile doğrulanmaktadır.
- Kullanılan ilaç dozu ve plazma düzeyi arasındaki ilişkiden yararlanıp; birçok ilacın metabolik yolunda görev alan Sitokrom P450 (CYP) enzim sisteminin çalışma hızının sınıflaması yapılabilmektedir (Poor Metabolizer (PM) - Intermediate Metabolizer (İM) - Efficient Metabolizer (EM) - Ultrarapid Metabolizer (UM)). İlaçların metabolize olma hızları plazma düzeylerinden anlaşılmakta ve acil durumlarda erken önlem alınabilmektedir.
- Farmakogenetik laboratuvarında DNA analizyle genotipleme yapılmaktadır.
Bu özgün yöntemle İlaç kan düzeylerini ölçmek ve kişiye özel tedavi protokolü oluşturulması yanında, bu çalışmaların önemli bir çıktısı da; Ölçülen ilaç düzeylerinin davranışını her koşulda izlemek, bu gözlemler ve bilgiler ışığında geliştirilen veri tabanından faydalanıp; klinikte en iyi ilaç dozu belirleme (bestdose) çalışmalarının herkes tarafından kullanılabilir sonuçlarına ulaşmak mümkün olabilir.
Laboratuvarımızda tedavisel ilaç kan düzeyi ölçümlerinin rutin olarak yapılması; hem akılcı ilaç kullanımı uygulamalarına yardımcı olmakta ve hem de sağlık ekonomisine katkı sağlamakta ve hastalık merkezli tedaviden bireyselleştirilmiş tedaviye geçişte önemli mesafeler alınmasına da aracı olmaktadır.
Analiz Menüsü - Araç Gereç – Kalite Kontrol
Laboratuvarımızın TDM biriminde: Yetmişin üzerinde ilacın plazma düzeyi; Agilent 6470 LC-MS/MS spectrometry sistemiyle (altın standart) gerçekleştirilmektedir.
Yöntemlerin validasyon ve güvenirlikleri EMA 2011 temmuz kılavuzu doğrultusunda özgünlük, seçicilik, doğruluk-kesinlik, kalibrasyon eğrisi, matriks etkisi(matrix effect), taşınma etkisi (carry over), seyreltme bütünlüğü (dilution integrity) ve stabilite parametrelerine göre gerçekleştirilmiştir.;
Kullanılan Numune Tipi
Örnekler; kararlı durum şartlarında (steady state) son doz öncesi (vadi-through) mavi kapaklı sitrat antikoagülanlı tüplere alınır.
Oda sıcaklığına geldiğinde 4000 rpm de 10 dakika santrifüj edilir, en az 0.6 ml plazma ayrılır ve örnek alımını takibeden 2 saat içinde kuru temiz bir tüpe aktarılarak laboratuvara soğuk zincirle ( transfer sıcaklığı) gönderilir.
Yetersiz numune miktarı, hatalı barkod, aşırı lipemik plazma; farklı antikoagülanlı tüp kullanımı “numune ret” nedenleridir.
Fenotip tayini için; aktif metabolit ile ana molekül arasındaki oran (metabolik oran/metobolic ratio) hesaplanmaktadır.
Çalışma günleri:
Aşağıda verilen tabloda bulunan moleküllerin analizleri ( tatil günleri hariç) her gün LC/MS/MS tekniğiyle yapılmakta ve teslim alınan örneklerin analiz sonuçları 24 saat sonra alınmakta analitik kontroller sonrası en geç iki gün sonra verilmektedir.
Numunelerin Dayanıklılığı;
Moleküller menüsünde her bir molekül için dayanıklılık koşulları ve süreleri ayrı ayrı belirtilmiştir.
TDM ANALİZİ TEST LİSTESİ
| Molekül adı | Kararlı duruma ulaşma süresi (Css) | Terapötik Aralık ng/ml | Panik Değer (Alarm düzeyi) ng/ml |
| Acomprosate | 2-3 gün | 250-700 | 1000 |
| Alprazolam | 3 gün | May.50 | 100 |
| Amisulpiride | 3 gün | 100-320 | 640 |
| Amitriptiline + Nortriptiline | 4-16 gün | 80-200 | 300 |
| Aripiprazole + Dihydroaripiprazole | 14 gün | 150-500 | 1000 |
| Atomoxetine | 2 gün | 200-1000 | 2000 |
| Brexpiprazole | 15 gün | 40-140 | 280 |
| Buspirone | 2 gün | 1.Nis | 8 |
| Bupropion | 1-3 gün | <100 | |
| Bupropion+ hydroxybupropion | 4-10 gün | 850-1500 | 2000 |
| Cariprazine | 8-25 gün | 12-20 | 40 |
| Carbamazepine+Carbamazepine | 4-12 gün | 4-12 (µg/ml) | 20 (µg/ml) |
| 10-11Epoxide | |||
| Chlorpromazine | 2-7 gün | 30-300 | 600 |
| Citalopram | 7 gün | 50-110 | 220 |
| Clomipramine + N-desmethylclomipramine | 7-8 gün | 230-450 | 450 |
| Clonazepam | 5-7 gün | 4-80 | 100 |
| Clozapine | 2 gün | 350-600 | 1000 |
| Clozapine+ norclozapine | |||
| Diazepam | 10-20 gün | 200-2500 | 3000 |
| Disülfiram | 2 gün | 50-400 | 500 |
| Donapezil | 17-21 gün | 30-75 | 75 |
| Duloxetine HCL | 3 gün | 30-120 | 240 |
| Escitalopram | 7 gün | 15-80 | 160 |
| Fluoxetine + Norfluoxetine | 20 gün | 120-500 | 1000 |
| Flupentixol | 7 gün | 1-10 | 15 |
| Fluvoxamine | 8 gün | 60-230 | 500 |
| Fluphenazine | 3-4 gün | 1-10 | 15 |
| Gabapentine | 1-2 gün | 2-20 (µg/ml) | 25 (µg/ml) |
| Guanfacine | 3-4 gün | ||
| Haloperidol | 5-8 gün | 1.Eki | 15 |
| İmipramine + desipramine | 2-4 gün | 175-300 | 300 |
| Lacosamide | 1-2 gün | 1-10 (µg/ml) | 20 (µg/ml) |
| Lamotrigine | 5-7 gün | 3-14 (µg/ml) | 20 (µg/ml) |
| Levetiracetam | 1-2 gün | 10-40 (µg/ml) | 100 (µg/ml) |
| Lorazepam | 2-3 gün | Eki.15 | 30 |
| Lurasidone | 4-7 gün | 15-40 | 120 |
| Maprotiline | 6-12 gün | 75-130 | 220 |
| Memantine | 12-17 gün | 90-150 | 300 |
| Methylphenidate | 1-2 gün | 13-22 | 44 |
| Metformin | 1-2 gün | 1-2 (µg/ml) | > 5 (µg/ml) |
| Mianserine | 2-13 gün | 15-70 | 140 |
| Mirtazapine | 3-4 gün | 30-80 | 160 |
| Milnacipran | 2 gün | 50-110 | 220 |
| Moclobemide | 1 gün | 300-1000 | 2000 |
| Modafinil | 1-2 gün | 1000-1700 | 3400 |
| Nalmafen | 1-2 gün | 10-20 | 200 |
| Naltrexone | 2 gün | 25-100 | 200 |
| Naltrexone+ beta naltrexol | |||
| Olanzapine + N-dimethylolanzapine | 7 gün | 20-80 | 150 |
| Opipramol | 2-3 gün | 50-500 | 1000 |
| Oxcarbamazepine Metabolite | 2-4 gün | 10-35 (µg/ml) | 40 (µg/ml) |
| (MHD) | |||
| Paliperidone | 4-5 gün | 20-60 | 120 |
| Piracetam | 1-2 gün | ||
| Paroxetine | 3-4 gün | 30-120 | 240 |
| Pimozide | 11 gün | 15-20 | 20 |
| Pramipexole | 2-3 gün | 0.39-7.17 | 15 |
| Pregabaline | 1-2 gün | 2-5 (µg/ml) | 10 (µg/ml) |
| Quetiapine | 2 gün | 100-500 | 1000 |
| Reboxetine | 2-3 gün | 60-350 | 700 |
| Risperidone + 9-OHRis | 1-5 gün | 20-60 | 120 |
| Rivastigmine | 2-3 gün | 8-20 | 40 |
| Sertindole | 13-15 gün | 50-100 | 200 |
| Sertraline | 7 gün | 10-150 | 300 |
| Sulpiride | 2 gün | 200-1000 | 1000 |
| Tianeptine | 2 gün | 30-80 | 160 |
| Topiramate | 5 gün | 2-8 (µg/ml) | 16 (µg/ml) |
| Trazodone HCL | 1-2 gün | 700-1000 | 1200 |
| Trifluoperazine | 5-8 gün | 1.02.2003 | |
| Valproic Acid (total) | 2-4 gün | 50-100 | 120(µg/ml) |
| (µg/ml) | |||
| Valproic Acid (serbest) | 2-4 gün | 5-15 (µg/ml) | |
| Vanoxerine | Oral 75 mg/g 53.5 saat; | ||
| 75 mg/g 66 saat | |||
| Venlafaxine + O- | 3 gün | 100-400 | 800 |
| Desmethylvenlafaxine (ODV) | |||
| Vortioxetine | 2 hafta | 10-40 | 80 |
| Ziprasidone | 2 gün | 50-200 | 400 |
| Zolpidem | 1-2 gün | 80-160 | 320 |
| Zuclopenthixol | 5 gün | 4-50 | 100 |
| Zopiclone | 1 gün | 55-85 | 300 |
Analitik Yorumlama ve Onay;
Laboratuvarımızda Analizi Yapılan İlaçların;
a-) Kararlı Duruma Ulaşma Süreleri,
b-) Terapötik Aralıkları,
c-) Supraterapötik Aralıkları,
d-) Alarm Düzeyleri yukarıdaki tabloda verilmiştir.